Przyczyny bólu dolnego odcinka kręgosłupa
Ból dolnego odcinka kręgosłupa (czasem nazywany lumbago) jest jedną z najczęstszych dolegliwości związanych z funkcjonowaniem układu kostno-szkieletowego. Uważa się, że nawet 80% ludzi doświadcza ból krzyża w ciągu życia.Pomimo dużej częstości występowania u zdecydowanej większości pacjentów objawy są łagodne i mają charakter przemijający bez jakiegokolwiek leczenia – statystycznie aż 90% bólu ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni. Niemniej u około 1-3% osób ból krzyża może przejść w tzw. ból przewlekły, który będzie im towarzyszyć miesiącami a nawet latami z tendencją do nawrotów. Ból krzyża potrafi oddziaływać negatywnie na niemal wszystkie sfery życia – życie zawodowe, osobiste czy towarzyskie może być znacznie utrudnione z powodu tej przykrej dolegliwości. Pomimo ogromnej częstości występowania ból krzyża jest jednocześnie jednym z najmniej poznanych schorzeń. Ponieważ na natężenie bólu wpływ ma bardzo wiele czynników oraz subiektywny charakter objawów badania nad mechanizmem powstawania bólu są bardzo trudne.
Ból dolnego odcinka kręgosłupa (lumbago) można podzielić pod względem długości trwania objawów można podzielić na ostry i przewlekły. Typowo ból ostry trwa 4-6 tygodni, z reguły w tym czasie dochodzi do wyleczenia niewielkich urazów mięśni, więzadeł oraz innych elementów łącznotkankowych. Ból trwający 6 – 12 tygodni to ból podostry, natomiast trwający ponad 3 miesiące określany jest jako przewlekły, którego przyczyna jest poważniejsza i wymaga zaawansowanego leczenia.
Pod względem patomechanizmu wyróżniamy kilka typów bólu krzyża:
Uraz mięśni i więzadeł
Uszkodzenie mięśni, więzadeł i innych elementów łącznotkankowych jest najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych dolnej części kręgosłupa. Najczęściej do urazu dochodzi na skutek pojedynczego epizodu przeciążenia lub kumulacji licznych bodźców uszkadzających. Uszkodzone mięśnie charakteryzują się zwiększonym napięciem i są bardzo wrażliwe na drażnienie mechaniczne. Czasem daje się wybadać w obrębie mięśni grudki o średnicy do 1 cm, są to punkty wyzwalające ból (ang. trigger point), których nawet stosunkowo niewielki ucisk wyzwala bolesny skurcz mięśni. W skrajnych przypadkach uciśnięcie takiego punktu może spowodować skurcz całej grupy mięśni, na przykład zginaczy uda. Dokładny patomechanizm bólu o charakterze mięśniowych a zwłaszcza powstawania punktów wyzwalających nie jest poznany. Na podstawie badań na zwierzętach uważa się, że na skutek urazu dochodzi do odruchowego skurczu mięśni, co powoduje dodatkowe wzmocnienie bodźca uszkadzającego – powstaje błędne koło chorobowe (tzw. reakcja skurcz-ból-skurcz), które ma tendencję do powolnego, samoistnego ustępowania. W bólu krzyża spowodowanym urazem mięśni i więzadeł generalnie rokowanie co do pełnego powrotu do zdrowia jest dobre, przy czym stosunkowo często może dochodzić do nawrotów dolegliwości.
Ból dyskogenny
Spowodowany uszkodzeniem krążka międzykręgowego. Na podstawie badań histologicznych oraz obrazowych jak MRI stwierdzono, że z wiekiem dochodzi do postępującego zwyrodnienia krążków międzykręgowych (dysków). Wraz z upływem lat jądro miażdzyste (środkowa część dysku odpowiedzialna za amortyzację mechanicznych naprężeń) traci wodę, jego struktura – początkowo o konsystencji żelu – staje się włóknista. Dodatkowo w pierścieniu włóknistym, który otacza jądro miażdżyste, dochodzi do kumulacji mikropęknięć. Dysk międzykręgowy, z racji swego bardzo słabego unaczynienia, regeneruje się bardzo powoli i u niektórych osób dochodzi do przewagi procesów uszkadzających nad procesem regeneracji. W rezultacie osłabia się wytrzymałość mechaniczna dysku i dochodzi do jego stopniowego obniżania. Chociaż samym krążek międzykręgowy posiada bardzo niewiele receptorów bólowych, struktury znajdujące się w jego bezpośrednim sąsiedztwie, jak więzadło podłużne tylne, posiadają bogate unerwienie czuciowe. Gdy pierścień włóknisty dysk ulega mikrourazom dochodzi do lokalnego stanu zapalnego – lokalnie zgromadzone komórki zapalne wydzielają czynniki stanu zapalnego, które działają drażniąco na zakończenia nerwowe. Ponadto obniżenie przestrzeni międzykręgowej, związane z zapadaniem się krążka międzykręgowego, powoduje patologiczne wpuklenie się więzadła podłużnego a co za tym idzie drażnienie wolnych zakończeń czuciowych tam zlokalizowanych. Reakcją obronną organizmu na bodźce uszkadzające jest bolesny skurcz mięśni, który dodatkowo zwiększa odczuwanie bólu. Ból dyskogenny stosunkowo często ma charakter bólu przewlekłego, ale odpowiednia terapia (w zdecydowanej większości nie ma wskazań do leczenia operacyjnego) często przynosi trwałą ulgę.
Zespół bolesnych wyrostków stawowych
Stawy międzykręgowe, tak jak inne połączenia o podobnej budowie, podlegają procesom zwyrodnieniowym. W odpowiedzi na mikrourazy, powstające najczęściej na skutek przeciążenia, dochodzi do reakcji zapalnej. Proces ten jest zwłaszcza silnie wyrażony u osób, u których doszło do zwyrodnienia krążków międzykręgowych – w warunkach prawidłowych do 80% obciążeń mechanicznych przenoszą dyski międzykręgowe, w miarę postępu choroby zwyrodnieniowej coraz bardziej obciążane są stawy i więzadła. Stan zapalny polega m.in. na uwolnieniu przez komórki układu odpornościowego substancji, które działając na receptory powodują ból. Ponadto inne związki chemiczne uczestniczące w reakcji zapalnej uszkadzają powierzchnie stawowe, z czasem stawy nie są w stanie pełnić swojej funkcji mechanicznej – dochodzi do ich przerastania, czasem stawy ograniczają światło kanału kręgowego, dając objawy stenozy. Najczęściej jednak w przypadku bolesnych wyrostków stawowych nie udaje się wykazać zmian patologicznych w badaniach obrazowych, stawy mogą wyglądać prawidłowo. Czułym badaniem jest blokada wyrostków stawowych – jeśli po podaniu środka znieczulającego w okolicę stawu ból się znacznie zmniejsza, rozpoznanie bólu pochodzenia stawowego jest bardzo prawdopodobne. Podobnie jak w przypadku bólu dyskogennego zespół bolesnych wyrostków stawowych może występować przewlekle, niemniej odpowiednie leczenie zachowawcze najczęściej jest skuteczne.
Inne przyczyny
Rzadziej przyczyną bólu krzyża mogą być poważne choroby, jak nowotwór, uraz lub infekcja. Aby wcześnie zidentyfikować takich pacjentów, u których wczesne, agresywne leczenie ma ogromne znaczenie, wprowadzono pojęcie “objawów alarmowych” – w przypadku wystąpienia któregokolwiek z nich bezwzględnie konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Są to:
- ból spowodowany znacznym urazem lub niewielkim urazem u osób w wieku ponad 50 lat
- nieuzasadniona utrata masy ciała ponad 10% w ciągu kilku tygodni
- utrzymująca się gorączka
- choroba nowotworowa w wywiadzie
- stosowanie leków immunosupresyjnych (w tym stosowanie leków sterydowych)
- osteoporoza w wywiadzie
- wiek ponad 70 lat
- brak poprawy po 6 tygodniach leczenia zachowawczego
