Ból kręgosłupa promieniujący do kończyny dolnej często spowodowany jest uciskiem na korzenie nerwowe. O ile sam ucisk może powodować uszkodzenie delikatnych nerwów, główną przyczyną bólu jest stan zapalny, czyli naturalna reakcja odpornościowa organizmu na drażnienie. Dlatego leki przeciwzapalne są często bardzo skuteczne. Mogą one być podawane ogólnie, np. doustnie, domięśniowo itp., lub lokalnie, czyli bezpośrednio w miejsce objęte procesem zapalnym. Jedną z form miejscowego podawania leków są iniekcje epiduralne. Rdzeń kręgowy oraz korzenie nerwowe biegnące w kanale kręgowym są osłonięte oponą twardą, która chroni delikatne struktury nerwowe. Przestrzeń pomiędzy ścianą kanału kręgowego a oponą twardą nazywana jest przestrzenią nadtwardówkową, inaczej epiduralną. To właśnie w to miejsce mogą być podawane przeciwzapalne leki steroidowe tak, aby uzyskać maksymalne stężenie leku w miejscu gdzie dochodzi do uszkodzenia. Preparatów, które można podać nadtwardówkowo jest wiele, często stosowane są np. deksametazon, metyloprednizolon, betametazon. W stosunku do leków doustnych miejscowe podawanie leków pozwala uzyskać znacznie wyższe stężenia leku w ognisku zapalnym przy znacznie mniejszym działaniu na inne narządy, przez co minimalizuje się częstość występowania działań niepożądanych, np. choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Istnieje kilka metod wstrzykiwania leków steroidowych do przestrzeni nadtwardówkowych, najczęściej stosowane to:

• droga interlaminarna
  Igła wprowadzana jest pomiędzy blaszki łuków kręgów (blaszka łuku kręgu to w języku angielskim lamina, stąd nazwa). Technicznie najprostsza metoda, użycie aparatu rentgenowskiego ułatwia prawidłowe wprowadzenie igły. W tym wypadku konieczne jest podanie dość dużej ilości leku, najczęściej 5-10 ml, nie należy tą drogą podawać leków miejscowo znieczulających, np. lignokainy.
• droga transforaminalna
  Lek wprowadzany jest za pomocą zakrzywionej igły przez otwór międzykręgowy (ang. foramen). Zabieg wykonywany jest wyłącznie pod kontrolą aparatu rentgenowskiego, do poprawnego zlokalizowania korzenia nerwowego konieczne jest użycie środka kontrastowego. Metoda ta jest dużo bardziej selektywna: lek podawany jest po stronie brzusznej korzenia, gdzie najczęściej zlokalizowana jest zmiana patologiczna (np. wypuklina jądra miażdżystego). Dzięki temu, objętość leku jest znacznie mniejsza, około 1 ml, co redukuje działania niepożadane. Ponadto ze względu na dużą selektywność metoda ta może być traktowana jako narzędzie diagnostyczne: ustąpienie bólu po podaniu leku w okolicę określonego korzenia oznacza, że korzeń tan jest objęty procesem zapalnym, najczęściej w wyniku ucisku.

Głównym wskazaniem do wykonania epiduralnej iniekcji sterydowej jest ból. Najlepsze efekty uzyskuje się w leczeniu bólu o charakterze korzeniowym, promieniującym do kończyny dolnej. Zależnie od źródła skuteczność tej metody przy transforaminalnym podaniu leku w leczeniu rwy kulszowej wynosi ok. 60-80%, w przypadku drogi interlaminarnej skuteczność jest mniejsza, wynosi ok. 50%. Skuteczność iniekcji steroidowych w leczeniu bólu dolnego odcinka kręgosłupa jest mniejsza, wynosi 25-50% – szczegóły w tabeli poniżej.

Tabela: Skuteczność epiduralnych iniekcji steroidowych w zależności od drogi podania leku oraz rodzaju schorzenia.

Epiduralne iniekcje steroidowe należy wykonywać wyłącznie w znieczuleniu miejscowym, współpraca z pacjentem ma kluczowe znaczenie. Przed zabiegiem można doustnie stosować łagodne leki uspokajające, np. midazolam. Zabieg trwa około 5-15 minut w zależności od poziomu oraz indywidualnych cech anatomicznych, ból zazwyczaj jest niewielki. Zazwyczaj dla uzyskania najlepszego rezultatu konieczne jest podanie 2-3 dawek leku w odstępach 6-8 tygodniowych. Pacjenci, u których nie doszło do zadowalającej poprawy po pierwszym podaniu leku zazwyczaj nie uzyskają poprawy po następnych dawkach. Powikłania są bardzo rzadkie, chociaż potencjalnie mogą wystąpić:

• ból w trakcie zabiegu lub po zakończeniu
• uszkodzenie korzenia nerwowego
• ból głowy po zabiegu
• reakcja alergiczna na lek lub środek kontrastowy
• zaburzenia funkcji pęcherza moczowego
• nasilone krwawienie

Przypadek kliniczny

Pacjentka lat 44 zgłosiła się z powodu prawostronnej rwy kulszowej trwającej około 2 tygodnie. Niewielka poprawa po lekach doustnych. Z uwagi na czas trwania objawów odstąpiono od dalszej diagnostyki oraz ewentualnego leczenia chirurgicznego. Wykonano transforaminalną okołokorzeniową iniekcję steroidową prawego korzenia L5 (ilustracja obok). Ból ustąpił całkowicie na drugi dzień, pacjentka wróciła do pracy i od tego czasu (2008) nie miała dolegliwości.

Transforaminalna okołokorzeniowa iniekcja steroidowa Strzałką zaznaczono zakontrastowany prawy korzeń L5