Zalecenia Komisji Europejskiej dotyczące postępowania w bólu kręgosłupa lędźwiowego
W roku 2006 specjaliści z Komisji Europejskiej na podstawie przeglądu dostępnej literatury opracowali zalecenia dotyczące leczenia nieswoistego ostrego i przewlekłego bólu dolnej części pleców (ang. low back pain). Zgodnie z zaleceniami grupy roboczej pierwszą czynnością w diagnostyce bólu okolicy lędźwiowej jest zakwalifikowanie prezentowanego obrazu klinicznego do jednej z trzech kategorii:
- poważna patologia kręgosłupa, w tym: choroba nowotworowa; złamanie kręgosłupa (lub inne zmiany pourazowe), w tym złamania patologiczne; infekcja kręgosłupa
- towarzyszące dolegliwości o charakterze bólu korzeniowego (rwa kulszowa)
- nieswoisty ból lędźwiowego (dolnego) odcinka kręgosłupa
Wstępna kwalifikacja odbywa się na podstawie wywiadu. Obecność następujących elementów nasuwa podejrzenie poważnej patologii wymagającej pilnego poszerzenia diagnostyki bólu kręgosłupa:
- wiek mniej niż 20 lat i więcej niż 50
- niedawny gwałtowny uraz
- stale postępujący, niemechaniczny ból (brak poprawy po odpoczynku w pozycji leżącej)
- ból w odcinku piersiowym
- choroba nowotworowa w wywiadzie- dłuższe stosowanie kortykosteroidów
- stosowanie narkotyków, immunosupresja, zakażenie HIV
- ogólne złe samopoczucie
- nieuzasadniona utrata masy ciała
- poważne objawy neurologiczne (w tym zespół ogona końskiego)- deformacje geometrii kręgosłupa
- gorączka
Diagnostyka obrazowa
Badania obrazowe nie powinny być stosowane rutynowo u pacjentów z nieswoistym bólem kręgosłupa okolicy lędźwiowej. Badanie rezonansu magnetycznego zalecane jest u pacjentów z podejrzeniem poważnej patologii oraz u pacjentów z objawami korzeniowymi (rwa kulszowa, udowa itp.). Zdjęcia przeglądowe RTG zalecane są u pacjentów z deformacjami, czyli nieprawidłową geometrią kręgosłupa.
Zalecane postępowanie w ostrym nieswoistym bólu kręgosłupa:
- należy udzielić pacjentowi wyczerpujących informacji i uspokoić jego obawy
- nie należy zalecać pozostawania w łóżku
- należy zalecić pacjentowi pozostanie aktywnym i kontynuację wykonywanych czynności, w tym w miarę możliwości wykonywanie pracy zawodowej
- należy przepisać leki, jeśli to konieczne przeciwbólowe, najlepiej stosowane w regularnych odstępach czasu; lekiem pierwszego rzutu powinien być paracetamol, ewentualnie niesteroidowe leki przeciwzapalne
- można rozważyć dodatkowo krótkotrwałe stosowanie leków zmniejszających napięcie mięśniowe, jeśli paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne nie są skuteczne
- można rozważyć skierowanie na fizjoterapię pacjenta, który nie jest w stanie wrócić do normalnej aktywności
- multidyscyplinarny program terapeutyczny w miejscu pracy może być opcją dla pacjentów z podostrym bólem dolnego odcinka kręgosłupa, którzy pozostają na zwolnieniu lekarskim przez 4-8 tygodni
Zalecane postępowanie w przewlekłym nieswoistym bólu kręgosłupa:
Leczenie zachowawcze
Terapia poznawczo-behawioralna, kinezyterapia pod nadzorem, krótkie interwencje edukacyjne, multidyscyplinarne (biopsychospołeczne) programy leczenia – wszystkie opisywane metody są zalecane w przewlekłym nieswoistym bólu kręgosłupa w okolicy lędźwiowej. Można brać pod uwagę szkołę pleców (dla krótkotrwałej poprawy) oraz krótkie programy manipulacji. Nie są zalecane: fizykoterapia (zimno/ciepło, trakcja, laser, leczenia ultradźwiękami, diatermia krótkofalowa, prądy interferencyjne, masaże, leczenie gorsetowe). Nie jest zalecane stosowanie TENS.
Leczenie farmakologiczne
Krótkotrwałe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz słabych opioidów może być zalecane w celu zmniejszenia bólu. Można rozważyć noradrenergiczne-serotoninoergiczne leki antydepresyjne, leki zmniejszające napięcie mięśniowe oraz plastry z wyciągiem z Capsicum. Nie jest zalecane stosowanie gabapentyny.
Leczenie inwazyjne
Nie są zalecane w leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu ok. lędźwiowej: akupunktura, steroidowe iniekcje epiduralne, dostawowe podawanie steroidów, miejscowa blokada wyrostków stawowych, toksyna botulinowa, ablacja prądem RF wyrostków stawowych, IDET, ablacja RF grzbietowego zwoju rdzeniowego, stymulacja rdzenia kręgowego. Wstrzyknięcia do krążka międzykręgowego oraz terapia regeneracyjna krążka nie są zalecane. Przezskórna stymulacja nerwu (PENS) oraz neurorefleksoterapia jeśli dostępne mogą być rozważane. Leczenie chirurgiczne można rozważyć dopiero po 2 latach bezskutecznego stosowania metod zachowawczych, w tym multidyscyplinarnych, złożonych programów terapii poznawczej i kinezjoterapii, jeśli są dostępne. Po spełnieniu tych warunków można zaproponować zabieg chirurgiczny starannie dobranym pacjentom z maksymalnie 2-poziomową chorobą zwyrodnieniową krążka międzykręgowego.
Bibliografia
- Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al: Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 15 Suppl 2:S192-300, 20062.
- van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, et al: Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 15 Suppl 2:S169-191, 2006
