Stabilizacja kręgosłupa
Stabilizacja kręgosłupa, inaczej spondylodeza, jest procedurą chirurgiczną polegającą na zespoleniu sąsiednich kręgów za pomocą implantów tak, aby doszło do zrostu kostnego. Obecnie na rynku istnieje bardzo wiele wyspecjalizowanych implantów oraz narzędzi, które właściwie stosowane minimalizują ryzyko niepowodzenia.
Wskazania
Stabilizacja kręgosłupa w leczeniu choroby zwyrodnieniowej ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych, zatem przy kwalifikacji do leczenia zasadniczym elementem obrazu chorobowego jest ból kręgosłupa. Stabilizację kręgosłupa stosuje się w także w leczeniu wielu innych schorzeń, jak kręgozmyk, urazy kręgosłupa oraz zmiany nowotworowe.
Zasada działania
Obecnie uznaje się, że ból kręgosłupa w chorobie zwyrodnieniowej powstaje przede wszystkim na skutek mechanicznego drażnienia zwyrodniałych dysków oraz stawów międzykręgowych. Zatem celem wykonania stabilizacji kręgosłupa jest unieruchomienie sąsiednich segmentów tak, aby doszło pomiędzy nimi do zrostu kostnego. W kręgozmyku natomiast dochodzi do patologicznego przemieszczenia sąsiednich kręgów, w tym wypadku korekcja położenia kręgów i stabilizacja definitywnie leczy przyczynę dolegliwości. W przypadku urazów oraz nowotworów pacjenci kwalifikowani są indywidualnie.
Rodzaje stabilizacji
• Stabilizacja tylno-boczna
Historycznie pierwsza metoda, stosowana już od lat 30-tych ubiegłego stulecia. Polega na odsłonięciu kręgosłupa i obłożeniu tylno bocznej powierzchni wiórami kostnymi tak, aby doszło do wytworzenia zrostu. Obecnie najlepszym sposobem na unieruchomienie kręgów na czas tworzenia zrostu są śruby wkręcone do trzonów przez nasady łuków połączone prętami, wcześniej stosowano różnego rodzaju haki. Główną wadą stabilizacji tylno-bocznej jest lokalizacja zrostu kostnego w tylnej części kręgosłupa, podczas gdy nawet do 80% siły ściskającej działającej na kręgi przenoszona jest przez położone z przodu trzonu. Dlatego z czasem wprowadzono tzw. stabilizację międzytrzonową
• Stabilizacja międzytrzonowa
Polega na wprowadzeniu w miejsce usuniętego dysku materiału, który powoduje zrost pomiędzy trzonami. Miarą powodzenia operacji jest odsetek zrostu kostnego u operowanych pacjentów. O ile w stabilizacji tylno-bocznej do zrostu dochodzi u 60-80% pacjentów, w przypadku stabilizacji międzytrzonowej wynosi on aż 90-99%. W zależności od dojścia do przestrzeni międzytrzonowej wyróżnia się następujące techniki:
- PLIF (ang. posterior lumbar interbody fusion, czyli tylna lędźwiowa stabilizacja międzytrzonowa). Dysk usuwany jest z dojścia “na wprost”, po odsunięciu korzeni nerwowych na bok.
- TLIF (ang. transforaminal lumbar interbody fusion, czyli przezotworowa lędźwiowa stabilizacja międzytrzonowa). Dysk usuwany jest z dojścia bardziej bocznego,niewymagającego odsuwania korzeni nerwowych.
- ALIF (ang. anterior lumbar interbody fusion, czyli przednia lędźwiowa stabilizacja międzytrzonowa). Do dysku dochodzi się przez jamę brzuszną.
- XLIF (ang. extreme lateral lumbar interbody fusion, czyli ekstremalnie boczna lędźwiowa stabilizacja międzytrzonowa). Dojście z boku kręgosłupa, wymagające przejścia przez mięsień lędźwiowy bezpośrednio przylegający do kręgosłupa. Na kolejnej stronie znajduje się zestawienie technik wykonania stabilizacji międzytrzonowej
| metoda | uraz mięśniowy |
utrata krwi | czas rekonwales- cencji |
ryzyko braku zrostu kostnego |
| tylno-boczna | ■■■■ | ■■■■ | ■■■■ | ■■■■ |
| PLIF | ■■■■ | ■■■■ | ■■■■ | ■■ |
| TLIF | ■■ | ■■ | ■■ | ■■■ |
| ALIF | ■ | ■ | ■ | ■ |
Skuteczność
Cel leczenia zostaje osiągnięty, jeśli w ciągu około 3-9 miesięcy dojdzie do powstania litego zrostu kostnego między sąsiednimi trzonami. Przy zastosowaniu nowoczesnych technik międzytrzonowych przyjmuje się, że szansa na zrost wynosi ponad 90%. Warto nadmienić, że ryzyko niepowodzenia jest dużo większe u osób z cukrzycą oraz palących papierosy. O ile samo wytworzenie zrostu kostnego potwierdzone badaniem tomografii komputerowej nie oznacza ustąpienia objawów, zdecydowana większość pacjentów prawidłowo zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego odczuwa znaczną redukcję bólu.
Powikłania
W zależności od wybranej techniki operacyjnej stabilizacja obarczona jest istotnym ryzykiem powikłań. W przypadku stabilizacji z dostępu tylnego, jak PLIF i TLIF najczęstszym powikłaniem jest uszkodzenia korzeni nerwowych objawiające się najczęściej zaburzeniem czucia, choć możliwe jest nawet częściowe porażenie mięśni kończyn dolnych (bardzo rzadko). Ponadto ponieważ w celu uzyskania dostępu do dysku konieczne jest rozcięcie mięśni zabiegom tym towarzyszy często intensywne krwawienie. Z kolei u pacjentów operowanych z dostępu przedniego, tj. ALIF istnieje pewne ryzyko uszkodzenia dużych naczyń przebiegających bezpośrednio przed kręgosłupem – również bardzo rzadko.
Kontrowersje
Ponieważ mechanizm powstawania bólu dolnego odcinka kręgosłupa nie jest do końca poznany do tej pory nie udało się wytypować jednoznacznie grupy pacjentów, u których nie dochodzi do zadowalającego efektu przeciwbólowego pomimo wytworzenia zrostu kostnego. Przyjmuje się, że bardzo duże znaczenie mają czynniki niezwiązane z przebiegiem zabiegu operacyjnego, jak sylwetka psychologiczna czy warunki socjalno-bytowe. Kolejnym przedmiotem sporu jest tzw. choroba sąsiednich segmentów. Stwierdzono bowiem, że u pacjentów po wykonaniu stabilizacji nawet pojedynczego segmentu kręgosłupa dochodzi do przyspieszonej degeneracji segmentów sąsiednich. Odsetek pacjentów po stabilizacji, których dotyczy ten problem jest trudny do oszacowania, w zależności od autorów publikacji waha się w granicach 2-40%. Do tej pory ustalono jedynie, że ryzyko wystąpienia choroby sąsiednich segmentów jest tym większe, im więcej segmentów zostało poddanych stabilizacji. Pomimo licznych kontrowersji stabilizacja kręgosłupa jest główną metodą chirurgicznego leczenia zespołu bólowego dolnego odcinka kręgosłupa w krajach rozwiniętych. Należy przypuszczać, że w niedługim czasie powstaną nowe, znacznie mniej inwazyjne metody stabilizacji minimalizujące działania niepożądane.
Opinia eksperta
“W zwyrodnieniu kręgosłupa naturalnym procesem obronnym organizmu jest samoistne usztywnianie chorego odcinka. Dlatego, pomimo wprowadzenia protez ruchomych przeznaczonych do leczenia młodszych chorych, stabilizacja i usztywnienie będzie nadal stosowane jako sprawdzona metoda leczenia, zwłaszcza że średnia wieku leczonych chorych systematycznie wzrasta. Pomimo przedstawionych kontrowersji metoda jest nadal uznana za ‘złoty standard leczenia’ w chirurgii kręgosłupa.“
dr n. med. Marek Paściak
Oddział Neurochirurgii WSS w Bytomiu
