Rwa kulszowa: przyczyny.
Rwa kulszowa jest zespołem objawów wynikających z ucisku lub podrażnienia nerwu kulszowego bądź korzeni, które go tworzą. Głównym objawem jest ból, czasem uczucie drętwienia, kłucia lub “prąd”. Chociaż w większości przypadków rwa kulszowa spowodowana jest uciskiem krążka międzykręgowego (dysku) zawsze należy brać pod uwagę inne przyczyny.
Poniżej wymienione są główne przyczyny rwy kulszowej:
Wypuklina krążka międzykręgowego (dysku)
Ponieważ w odcinku lędźwiowym dyski międzykręgowe znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie korzeni nerwowych nawet niewielkie wysuniecie krążka, określane najczęściej jako wypuklina, powoduje ucisk na korzenie. Następstwem są zaburzenia funkcji pod postacią bólu i/lub ograniczenia czucia, czasem osłabienia mięśni unerwianych przez włókna biegnące w korzeniu. Obraz kliniczny zależy w dużym stopniu od kierunku, w którym wysunie się fragment dysku.
- Jeśli dysk wysuwa się do przodu, gdzie nie są zlokalizowane żadne elementy nerwowe nie wystąpią żadne objawy.
- Jeśli dojdzie do centralnie-tylnej wypukliny często również objawy są skąpe, ze względu na dość dużą rezerwę objętości kanału kręgowego.
- Najczęstszą objawową wypukliną jest wypuklina tylno-boczna, w kierunku otworu międzykręgowego, przez który korzenie opuszczają kanał kręgowy. Dochodzi wtedy do uciśnięcia korzenia kręgowego między wysuniętym fragmentem dysku a stawem międzykręgowym. Najczęstszym objawem jest ból, promieniujący zgodnie z dermatomem zaopatrywanym przez uszkodzony korzeń (zobacz: anatomia rwy kulszowej). Obecnie uważa się, że za powstawanie bólu odpowiada miejscowy stan zapalny, do którego dochodzi w wyniku upośledzenia krążenia krwi zaopatrującej korzeń. Ponieważ najbardziej podatne na ucisk są naczynia żylne utrudniony jest odpływ krwi – dochodzi do obrzęku (który dodatkowo nasila ucisk), a uwięzione komórki układu odpornościowego zaczynają wydzielać czynniki powodujące stan zapalny. Ponieważ czynniki te dodatkowo zwiększają obrzęk powstaje błędne koło chorobowe, którego przerwanie (na przykład za pomocą leków przeciwzapalnych) może spowodować szybki powrót do zdrowia.
Stenoza kanału kręgowego
Od greckiego stenosis czyli zwężenie, stenoza to patologiczne ograniczenie światla kanału kręgowego z następowym uciskiem na rdzeń kręgowy lub korzenie kręgowe. Poniżej pierwszego poziomu kręgowego w kanale kręgowym nie znajduje się rdzeń kręgowy, zamiast niego biegną korzenie nerwowe tworzące tzw. koński ogon. Typowo stenoza kanału w odcinku lędźwiowym poza bólem krzyża powoduje objawy tzw. chromania neurologicznego, czyli uczucia osłabienia mięśni nóg po przejściu pewnego dystansu. W zaawansowanej chorobie dystans ten potrafi być niewielki. Objawy te są wynikiem ucisku na cały “pęczek” korzeni nerwowych czyli koński ogon, a nie na poszczególne korzenie. Zdarza się jednak, że w przebiegu choroby dochodzi do ucisku na pojedynczy korzeń, na przykład przez osteofit (patologicznie przerośnięty fragment kostny) lub fragment dysku międzykręgowego. Często rwa kulszowa spowodowana stenozą w przebiegu zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej sprawia duże trudności diagnostyczne i nie udaje się jednoznacznie zidentyfikować miejsca, w którym dochodzi do uszkodzenia.
Kręgozmyk
Kręgozmyk czyli patologiczne przemieszczenie kręgów względem siebie.
Dość często może dawać objawy korzeniowe, zwłaszcza w zaawansowanym stadium choroby. Zmiana geometrii kręgosłupa powoduje zmniejszenie światła otworów międzykręgowych, przez które korzenie nerwowe opuszczają kręgosłup. Może dojść do ucisku na korzeń nerwowy, miejscowego zaburzenia krążenia krwi i opisywanego powyżej stanu zapalnego a w rezultacie – objawy rwy kulszowej. Ponadto gdy przyczyną kręgozmyku jest choroba zwyrodnieniowa (tzw. kręgozmyk zwyrodnieniowy) dodatkowo może dojść do ucisku patologicznie zmienionego krążka międzykręgowego na korzeń.
Zespół mięśnia gruszkowatego
Mięsień gruszkowaty znajduje się w pośladku i jego rola polega na odwracaniu, odwodzeniu i prostowaniu uda. Nieco poniżej mięśnia gruszkowatego przebiega nerw kulszowy, co powoduje, że patologiczny skurcz mięśnia może powodować ucisk na nerw. Charakterystyczne dla tego zespołu jest nietypowe promieniowanie bólu, np. ból w zakresie całej kończyny dolnej. Zespół mięśnia gruszkowatego jest trudny do zobrazowania w badaniach tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego a w związku z tym sprawia duże problemy diagnostyczne. Można podejrzewać ucisk mięśnia gruszkowatego przy nietypowej dystrybucji bólu, braku zmian w badaniach obrazowych i przy patologicznym wyniku badania EMG (elektromiografia – badanie elektrycznego przewodnictwa nerwów i funkcji mięśni).
Inne przyczyny
Bardzo rzadko rwa kulszowa może być spowodowana procesem infekcyjnym lub nowotworowym w zakresie kręgosłupa. W takich wypadkach często współistnieją tzw. objawy alarmowe – w przypadku ich stwierdzenia konieczna jest pilna konsultacja lekarza.
