Artroplastyka lędźwiowa
Artroplastyka lędźwiowa, czyli inaczej wszczepienie sztucznego dysku lędźwiowego to stosunkowo nowa metoda leczenia bólu dolnego odcinka kręgosłupa spowodowanego zwyrodnieniem krążka międzykręgowego. Stablizacja kręgosłupa, czyli zespolenie sąsiednich segmentów kregosłupa jest od wielu lat uznanym sposobem leczenia bólu kręgosłupa związanego z degeneracją krążka międzykręgowego. Pomimo udowodnionej skuteczności głównym problemem jest wyłączenie ruchomości pewnego odcinka kręgosłupa. Znaczenie kliniczne jest prawdopodobnie niewielkie, niemniej od około 10 lat wielu chirurgów wraz z inżynierami stara się opracować metodę, która pozwala usunąć źródło bólu, bez zwiększania sztywności kręgosłupa. Właśnie w tym celu wprowadzono sztuczny dysk lędźwiowy – urządzenie zastępujące funkcję mechaniczną krążka międzykręgowego i zapewniające zakres ruchomości zbliżony do fizjologicznego. Obecnie na rynku dostępna jest trzecia generacja protez dysku, w której poprawiono przede wszystkim trwałość implantów.
Kwalifikacja do zabiegu
Idealny kandydat do artroplastyki lędźwiowej to osoba młoda, z bólem dolnego odcinka kręgosłupa spowodowanym wyłącznie stosunkowo niewielkim zwyrodnieniem pojedynczego krążka międzykręgowego. Wszelkie dodatkowe dolegliwości, jak znaczna rwa kulszowa czy objawy stenozy dyskwalifikują pacjenta od tego zabiegu. Kluczowe znaczenie w kwalifikacji do artroplastyki ma jednoznaczne określenie źródła bólu, co najczęściej jest bardzo trudne.
Technika operacyjna
-
Artroplastyka lędźwiowa. -
Dostęp przedni do kręgosłupa 1 – dysk L5/S1, 2 – żyła czcza dolna, 3 – aorta, 4 – żyła biodrowa, 5 – tętnica biodrowa
Sam zabieg jest stosunkowo trudny technicznie i wymaga od operatora dużego doświadczenia pozwalającego w pełni kontrolować przebieg zabiegu. Nawet niewielkie nieprawidłowości w osadzeniu protezy, rzędu 3-5 mm mogą mieć poważne następstwa. Sztuczne dyski implantuje się z dojścia przedniego (przez jamę brzuszną) chociaż pojawiły się pierwsze implanty, na razie eksperymentalne implantowane z dojścia bocznego.Dojście przednie, prawie zawsze zaotrzewnowe, rozpoczyna się od horyzontalnego cięcia skórnego. Następnie mięsień prosty jest uruchamiany (ale nie przecinany!) i przez fizjologiczny przedział, tzw. przestrzeń zaotrzewnową chirurg dostaje się na przednią powierzchnię kręgosłupa. Na drodze do krążka międzykręgowego zlokalizowane są duże naczynia krwionośne: tętnice i żyły biodrowe, których mobilizacja stanowi główną trudność techniczną. Niewłaściwe obchodzenie się z naczyniami, zwłaszcza z żyłami może mieć katastroficzne następstwa. Po odsunięciu naczyń chirurg uzyskuje znakomity wgląd do krążka międzykręgowego, który jest usuwany w całości a w jego miejsce implantowany jest sztuczny dysk. Krytycznie istotne jest wprowadzenie implantu idealnie w linii środkowej a także dokładne dobranie jego wielkości. O ile w technice ALIF celem jest wytworzenie zrostu kostnego pomiędzy sąsiednimi trzonami, sztuczny dysk będzie pozostawał ruchomy przez (idealnie) dziesiątki lat, zatem najmniejszy błąd przy osadzaniu z czasem może doprowadzić do migracji implantu a w najlepszym wypadku być źródłem bólu.
Możliwe powikłania
Najpoważniejszym powikłaniem, choć na szczęście stosunkowo rzadkim jest uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych, zwłaszcza żył z następowym krwotokiem. W zależności od chirurga do krwotoku dochodzi u 1-10% pacjentów i prawie zawsze udaje się go opanować z zachowaniem drożności naczyń. Kolejnym istotnym powikłaniem u mężczyzn jest wsteczna ejakulacja. Dochodzi do niego gdy uszkodzeniu ulegną delikatne włókna nerwowe znajdujące się bezpośrednio na kręgosłupie. W efekcie nasienie podczas wytrysku nie wydostaje się na zewnątrz cewki moczowej lecz do światła pęcherza, co nie jest bolesne ale uniemożliwia poczęcie. Częstość tego powikłania to ok. 0,1 do 2%, przy czym ryzyko wzrasta gwałtownie przy reoperacjach. Częstość występowania pozostałych powikłań, jak infekcja, nie różni się znacząco w stosunku do innych rodzajów zabiegów.
Czego się spodziewać po zabiegu?
Typowo po zabiegu należy pozostać w pozycji leżącej przez 1-2 doby, potem pacjenci są stopniowo uruchamiani. Ból jest największy zaraz po zabiegu, lecz daje się dobrze kontrolować lekami dożylnymi. Ważne jest, aby przez pierwsze 4 tygodnie od zabiegu ograniczyć aktywność ruchową, a zwłaszcza nie dźwigać praktycznie żadnych przedmiotów. W okresie od 4 tygodni do 3 miesięcy można stopniowo wracać do pełnej aktywności.
Kontrowersje
Ponieważ sztuczny dysk jest dostępny na rynku na dużą skalę od niedawna, ciągle nie wykazano jednoznacznej przewagi w stosunku do stabilizacji sztywnej jaką jest ALIF. Mając na uwadze znacząco większe ryzyko reoperacji, która w tym wypadku jest bardzo niebezpieczna, kwalifikacja do zabiegu powinna być bardzo ostrożna. Ponadto nie wiadomo jak dużym problem może być trwałość implantu. Typowo w ortopedii protezy stawów wytrzymują około 15 lat – przy czym implantowane są u ludzi starszych, podczas gdy choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa dotyczy osób w wieku 30-55 lat. Ponadto reoperacja i wymiana protezy stawu biodrowego czy kolanowego nie stanowi większego wyzwania. Niewątpliwie wraz z rozwojem technologii wytwarzania sztucznych dysków lędźwiowych wskazania do ich stosowania ulegną poszerzeniu, póki co bardzo ostrożny dobór pacjentów do metody ma kluczowe znaczenie.
OPINIA EKSPERTA
dr n. med. Marek Paściak
Ordynator Oddziału IV
Szpital Chirurgii Urazowej w Piekarach Śl.
“W ortopedii protezy stawów zamiast usztywnień stały się standardem i są stosowane powszechnie. Jednak specyfika budowy i biomechaniki kręgosłupa powoduje, że wszczepienie ruchomej protezy krążka międzykręgowego jest obecnie ograniczone do wąskiej grupy młodszych wiekiem i o umiarkowanym stopniu zaawansowania zwyrodnienia pacjentów. Dalszym ograniczeniem dla szerszego rozwoju tej metody operacyjnej jest fakt, że większość pacjentów, którzy mogliby być tą metodą leczeni, długotrwale i bez właściwej diagnostyki leczy się metodami zachowawczymi, a do chirurga trafiają najczęściej, gdy choroba jest już w stadium zaawansowanego zwyrodnienia uniemożliwiającego zastosowanie tej metody.”
